Princíp bielkovinovej diéty Zdravotný dotazník

Zdravotný dotazník PROTISSIMO

Vstupný zdravotný dotazník

Bielkovinová diéta PROTISSIMO® – Vždy o proteín vpredu…!

I. Osobné údaje
Meno a priezvisko klienta:
Dátum narodenia:
Kontaktná adresa:
Telefónny kontakt (najlepšie mobil):
E-mail:
Vaša výška v cm: Vaša hmotnoť v kg:
Odporučený(á) kým:
O proteínových (ketogénnych) diétach som sa dozvedel(a) od/z:
II. Informácie ohľadom redukcie hmotnosti
Počet pokusov o redukciu telesnej hmotnosti v minulosti (odhad):
Posledný pokus (rok):
Typ redukcie, ktorý ste už v minulosti „skúsil(a)“:  
a) Anorektiká (lieky „proti obezite“, lieky „na chudnutie“)
Efekt:
Pokiaľ áno, dosiahnutá redukcia v kg:    za aký čas:    
Opätovné pribratie hmotnosti po skončení redukcie:
Pokiaľ áno, za aký čas (odhad):
b) Nízkoenergetické (nízkokalorické) diéty
Pokiaľ áno, ktoré (spresnite typ, druh, názov):
Efekt:
Pokiaľ áno, dosiahnutá redukcia v kg:  za aký čas:
Opätovné pribratie hmotnosti po skončení redukcie:
Pokiaľ áno, za aký čas (odhad):
Pokiaľ ich bolo viac, pokračujte tu (spresnite typ, druh, názov):  
Efekt:
Pokiaľ áno, dosiahnutá redukcia v kg: za aký čas:
Opätovné pribratie hmotnosti po skončení redukcie:
Pokiaľ áno, za aký čas (odhad):
Pokiaľ ich bolo ešte viac, pokračujte tu (spresnite typ, druh, názov):
Efekt:
Pokiaľ áno, dosiahnutá redukcia v kg: za aký čas:
Opätovné pribratie hmotnosti po skončení redukcie:
Pokiaľ áno, za aký čas (odhad):
c) Úprava stravovacích návykov
Spočívajúce v:
Efekt:
Pokiaľ áno, dosiahnutá redukcia v kg:   za aký čas:  
Opätovné pribratie hmotnosti po skončení redukcie:
Pokiaľ áno, za aký čas (odhad):
d) Invazívne metódy
Liposukcia
Efekt:
Pokiaľ áno, dosiahnutá redukcia v kg:     za aký čas:  
Opätovné pribratie hmotnosti po skončení redukcie:
Pokiaľ áno, za aký čas (odhad):
Operácia žalúdka (bandáž, krúžok, sleeve, by-pass atď.)  
Efekt:
Pokiaľ áno, dosiahnutá redukcia v kg:   za aký čas:  
Opätovné pribratie hmotnosti po skončení redukcie:
Pokiaľ áno, za aký čas (odhad):
Iné (spresnite)
Efekt:
Pokiaľ áno, dosiahnutá redukcia v kg:    za aký čas:  
Opätovné pribratie hmotnosti po skončení redukcie:
Pokiaľ áno, za aký čas (odhad):
e) Iné (výššie neuvedené) typy redukčných techník, ktoré ste vyskúšali:
Spočívajúce v:
Efekt:
Pokiaľ áno, dosiahnutá redukcia v kg:    za aký čas:  
Opätovné pribratie hmotnosti po skončení redukcie:
Pokiaľ áno, za aký čas (odhad):
III. Objektívne a subjektívne zdravotné údaje ohľadom vášho životnému štýlu
1) Ako sa zvyčajne cítite? (Prosíme zaškrtnite odpoveď najlepšie odrážajúcu váš zvyčajný stav. Zaškrtnúť môžete aj viac ako jednu odpoveď.)
a) Všeobecne mám nedostatok energie.
b) Všeobecne mám dostatok energie, ale v priebehu dňa mám chvíle, keď som úplne bez energie.
c) Mám problémy so spánkom, napr.: ťažko zaspávam, opakovane sa v nocí prebúdzam, budím sa skoro ráno a viac už nemôžem spať, aj keď som nevyspatý(á).
d) Pár hodín po jedle mám opäť hlad.
e) Trpím častými zmenami nálad.
f) Keď mám hlad, som viac podráždený(á) alebo unavený(á) či malátny(a).
g) Neviem sa sústrediť.
h) Cítim sa unavený(á), aj keď sa dostatočne vyspím (aspoň 8 hodín spánku).
i) Trpím bolesťami kĺbov.
j) Som náchylný(á) na infekcie (prechladnutie, chrípka a pod.).
2) Prečo chcete zredukovať svoju hmotnosť?
a) Zo zdravotných dôvodov.
b) Z estetických dôvodov.
c) Z oboch uvedených dôvodov.
3) Vaše stravovacie návyky
a) Ste „na sladké“?
b) Máte rád(a) mastné a vyprážané jedlá?
c) Ste „na slané“?
d) Ak dostanete na jedenie niečo, čo máte rád(a), dokážete sa toho najesť až do pocitu zvracania?
e) „Zajedáte“ stres (používate jedlo na ukľudnenie a potlačenie starostí)?
f) Prebúdza vás v noci hlad, ktorý vás prinúti vstať a ísť sa najesť?
g) Konzumujete každý deň alkohol (pivo, víno, destiláty)?
h) Fajčíte? V prípade kladnej odpovede uveďte počet cigariet za deň:  
i) Užívate pravidelne iné návykové látky?
V prípade kladnej odpovede uveďte ktoré:    
j) Pozeráte sa pri jedle na televíziu?
k) Koľko vody (minerálnej, pramenitej, stolovej) vypijete za deň?        
l) Dávate pri nákupoch pozor na to, čo kupované potraviny obsahujú?
m) Dávate prednosť biopotravinám?
n) Ako často sa vážite?        
4) Vaše pohybové návyky a fyzická kondícia
a) Máte kladný vzťah k fyzickej aktivite?
b) Máte nejaké zdravotné obmedzenia, ktoré by vás vylučovali z telesnej aktivity?
V prípade kladnej odpovede spresnite:    
c) Zadýchate sa pri chôdzi po schodoch alebo do kopca?
d) Cvičíte pravidelne?
V prípade kladnej odpovede spresnite:  
Koľkokrát do týždňa:   Typ telesnej aktivity:    
e) Nadmerne vás unavuje akákoľvek fyzická námaha?
f) Pokiaľ zatiaľ pravidelne necvičíte, ktorý typ pravidelnej fyzickej aktivity by bol pre vás najprijateľnejší? (spresnite):  
Druh telesnej aktivity:    
Koľkokrát do týždňa by ste sa mu mohol(a) venovať?    
IV. Objektívne anamnestické údaje ohľadom vášho zdravotného stavu
1) Ochorenia
a) Trpíte nejakým ochorením, ktoré si vyžaduje dlhodobú liečbu?
V prípade kladnej odpovede spresnite, na čo ste dlhodobo liečený(á):
b) Viete o nejakej alergii, ktorou trpíte (nezabudnite na potravinové alergie)?
V prípade kladnej odpovede spresnite, na čo ste alergický(á):
c) Viete o nejakom inom vlastnom chronickom zdravotnom probléme mimo alergií (napríklad metabolické ochorenia, porfýria, cukrovka, hypoglykémia, fenylketonúria a pod.)?
V prípade kladnej odpovede spresnite:
d) Bol(a) ste niekedy v nemocnici?
V prípade kladnej odpovede spresnite prečo a uveďte rok:
Rok:    Dôvod hospitalizácie:  
Rok:    Dôvod hospitalizácie:  
Rok:    Dôvod hospitalizácie:  
Rok:    Dôvod hospitalizácie:  
Rok:    Dôvod hospitalizácie:  
e) Liečil(a) ste sa niekedy na psychiatrii?
V prípade kladnej odpovede spresnite konkrétne:
f) Mali ste niekedy zdravotné problémy s obličkami (obličkové kamene, nedostatočnosť, bielkoviny v moči, krv v moči a pod.)?
V prípade kladnej odpovede spresnite:
g) Mali ste niekedy zdravotné problémy so žlčníkom alebo pečeňou (žlčníkové kamene, žlčníkové záchvaty, operácie žlčníka, žltačka, mononukleóza, cirhóza, steatóza a pod.)?
V prípade kladnej odpovede spresnite:
h) Mali ste niekedy zdravotné problémy so srdcom (arytmia, búšenie srdca, ischemická choroba srdca, infarkt a pod.)?
V prípade kladnej odpovede spresnite:
i) Máte vysoký krvný tlak?
V prípade kladnej odpovede spresnite:
j) Mali ste niekedy zdravotné problémy s kyselinou močovou (dna)?
V prípade kladnej odpovede spresnite:
k) Máte vysoký cholesterol a/alebo triacylglyceroly (triglyceridy)?
V prípade kladnej odpovede spresnite:
l) Máte problémy s trávením (pálenie záhy, plynatosť, sklon k hnačkám či k zápche)?
V prípade kladnej odpovede spresnite:
m) Máte problémy so štítnou žľazou?
V prípade kladnej odpovede spresnite:
2) Lieky
a) Užívate v súčasnosti nejaké klasické lieky predpísané "na recept" ?
V prípade kladnej odpovede spresnite ktoré:
b) Užívate v súčasnosti nejaké voľne predajné lieky alebo prípravky (napr.: výživové doplnky, vitamíny, minerály a pod.)?
V prípade kladnej odpovede spresnite ktoré:
3) Rodina
a) Trpel alebo trpí niekto vo vašom pokrvnom príbuzenstve obezitou či nadváhou?
V prípade kladnej odpovede spresnite kto a v akom je k vám príbuzenskom pomere:
b) Lieči sa niekto (alebo zomrel) vo vašom pokrvnom príbuzenstve na kardiovaskulárne ochorenie (napríklad ischemická choroba srdca, infarkt, vysoký krvný tlak a pod.)?
V prípade kladnej odpovede spresnite kto a v akom je k vám príbuzenskom pomere:
c) Lieči sa (alebo zomrel) niekto vo vašom pokrvnom príbuzenstve na cukrovku?
V prípade kladnej odpovede spresnite kto a v akom je k vám príbuzenskom pomere:
V. Záverečné otázky
1) Chcete byť pravidelne informovaný(á) o novinkách v oblasti bielkovinových diét?
V prípade kladnej odpovede zvoľte spôsob:   
2) Chcete byť pravidelne informovaný(á) o novinkách z oblasti nutričnej medicíny, biopotravín a zdravého stravovania?
V prípade kladnej odpovede zvoľte spôsob:   
 
v   dňa

podpis klienta
Pozn.: Odoslanie do centra PROTISSIMO® z e-mailu klienta je považované za jeho podpis. Poskytnuté informácie sa budú spracovávať v súlade so zákonom o ochrane osobných údajov.
Odoslať na centrum:
Captcha