Princíp bielkovinovej diéty Informovaný súhlas

Informovaný súhlas PROTISSIMO

Informovaný súhlas pacienta

program PROTISSIMO® - metóda redukcie telesnej hmotnosti

 

Prehlásenie pacienta:

1. Prehlasujem, že som bol oboznámený s účelom, podstatou a povahou proteínovej (bielkovinovej) diéty PROTISSIMO®, jej priebehom a pravidlami, ktorými by sa mal počas diéty pacient riadiť. V tejto súvislosti som bol predovšetkým oboznámený s následkami, rizikami a možnými kontraindikáciami pri tomto type diéty a nutnosťou užívať v jej priebehu niektoré podporné prípravky ako je napríklad draslík vo forme KCl (chlorid draselný), sodík a zdroje esenciálnych nenasýtených mastných omega kyselín vo forme a množstve odporúčanom lekárom.

2. Potvrdzujem, že som mal/a dostatok príležitostí položiť doplňujúce otázky k proteínovej diéte.

3. S nasadením proteínovej (bielkovinovej) diéty PROTISSIMO® po dôkladnom zvážení a riadnom poučení súhlasím.

4. Súhlasím s uchovávaním a následnou analýzou informácií o mojom zdravotnom stave Centrom PROTISSIMO® pre účely programu PROTISSIMO®.

5. V súlade s ustanovením zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, udeľujem týmto nižšie špecifikovanému Centru PROTISSIMO® dobrovoľne súhlas so spracovaním osobných údajov v rozsahu potrebnom pre účely realizácie programu PROTISSIMO® a beriem na vedomie, že údaje budú uchovávané a využívané iba v súvislosti s nasadením a aplikáciou proteínovej (bielkovinovej) diéty PROTISSIMO®. Som si vedomý/á toho, že poskytnutie údajov je dobrovoľné a že súhlas s ich spracovaním môžem kedykoľvek odvolať.

 

Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Bydlisko:
E-mail:
Poznamka:
V dňa 22. septembra 2017
Upozornenie: Odoslanie do centra PROTISSIMO ® z e-mailu klienta je považované za jeho podpis.
So zverejnenými informáciami sa bude zaobchádzať podľa zákona o ochrane osobných údajov.
 
Odoslať na centrum:  
Captcha