VŽDY O PROTEIN NAPŘED
Popis metody Informovaný souhlas

Informovaný souhlas

Informovaný souhlas pacienta

Bílkovinná dieta PROTISSIMO® – Vždy o protein napřed

 

Prohlášení pacienta:  

1. Prohlašuji, že jsem byl seznámen s podstatou proteinové (bílkovinné) diety PROTISSIMO®, jejím průběhem a pravidly, jimiž by se měl pacient v jejím průběhu řídit. V této souvislosti jsem byl především seznámen s možností kontraindikací tohoto typu diety a nutností užívat v jejím průběhu některé podpůrné přípravky jako je například draslík, zdroj esenciálních nenasycených mastných omega kyselin, atd ve formě a množství doporučených terapeutem. 

2. Potvrzuji, že jsem měl/a dostatek příležitostí položit doplňující otázky k proteinové dietě. 

3. S nasazením proteinové (bílkovinné) diety PROTISSIMO® po zralém uvážení a řádném poučení souhlasím. 

4. Souhlasím s uchováváním a následnou analýzou informací o mém zdravotním stavu pro účely programu PROTISSIMO®

5. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů v platném znění, uděluji tímto níže specifikovanému centru PROTISSIMO® dobrovolně souhlas se zpracováním osobních údajů v rozsahu potřebném pro účely realizace programu PROTISSIMO® a beru na vědomí, že údaje budou uchovávány a využívány pouze v souvislosti s nasazením a aplikací proteinové (bílkovinné) diety PROTISSIMO®. Jsem si vědom/a toho, že poskytnutí údajů je dobrovolné a že souhlas s jejich zpracováním mohu kdykoliv odvolat.

 

Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bydliště:
E-mail:
Poznámka:
V dne 22. září 2017
Upozornění: Odeslání do centra PROTISSIMO® z e-mailu klienta je považováno za jeho podpis.
Se sdělenými informacemi bude nakládáno dle zákona o ochraně osobních údajů.
 
Odeslat na centrum:  
Captcha