|
Testsúly-csökkentő próbálkozások száma a múltban (becslés):
|
|
|
Utolsó próbálkozás (év):
|
|
|
Azon fogyás típusa, amit a múltban már kipróbált:
|
|
|
a) Anorektikus („hízás elleni” gyógyszerek, gyógyszerek „fogyásra“)
|
|
|
Hatás:
|
|
|
Amennyiben igen, az elért súlycsökkenés kg-ban:
mennyi idő alatt:
|
|
Ismételt hízás a fogyás befejezését követően:
|
|
|
Amennyiben igen, mennyi idő alatt (becslés):
|
|
|
b) Alacsony energiatartalmú (alacsony kalóriatartalmú) diéták
|
|
|
Amennyiben igen, melyek (pontosítsa a típust, fajtát, megnevezést):
|
|
|
Hatás:
|
|
|
Amennyiben igen, az elért súlycsökkenés kg-ban:
mennyi idő alatt:
|
|
Ismételt hízás a fogyás befejezését követően:
|
|
|
Amennyiben igen, mennyi idő alatt (becslés):
|
|
|
Amennyiben több volt, folytassa itt (pontosítsa a típust, fajtát, megnevezést):
|
|
|
Hatás:
|
|
|
Amennyiben igen, az elért súlycsökkenés kg-ban:
mennyi idő alatt:
|
|
Ismételt hízás a fogyás befejezését követően:
|
|
|
Amennyiben igen, mennyi idő alatt (becslés):
|
|
|
Amennyiben több volt, folytassa itt (pontosítsa a típust, fajtát, megnevezést):
|
|
|
Hatás:
|
|
|
Amennyiben igen, az elért súlycsökkenés kg-ban:
mennyi idő alatt:
|
|
Ismételt hízás a fogyás befejezését követően:
|
|
|
Amennyiben igen, mennyi idő alatt (becslés):
|
|
|
c) Étkezési szokások módosítása
|
|
A következőkön alapulnak:
|
|
|
Hatás:
|
|
|
Amennyiben igen, az elért súlycsökkenés kg-ban:
mennyi idő alatt:
|
|
Ismételt hízás a fogyás befejezését követően:
|
|
|
Amennyiben igen, mennyi idő alatt (becslés):
|
|
|
d) Invazív módszerek
|
|
Zsírelszívás
|
|
Hatás:
|
|
|
Amennyiben igen, az elért súlycsökkenés kg-ban:
mennyi idő alatt:
|
|
Ismételt hízás a fogyás befejezését követően:
|
|
|
Amennyiben igen, mennyi idő alatt (becslés):
|
|
|
Gyomorműtét (kötés, gyűrű, sleeve, by-pass, stb.)
|
|
Hatás:
|
|
|
Amennyiben igen, az elért súlycsökkenés kg-ban:
mennyi idő alatt:
|
|
Ismételt hízás a fogyás befejezését követően:
|
|
|
Amennyiben igen, mennyi idő alatt (becslés):
|
|
|
Egyéb (pontosítsa):
|
|
Hatás:
|
|
|
Amennyiben igen, az elért súlycsökkenés kg-ban:
mennyi idő alatt:
|
|
Ismételt hízás a fogyás befejezését követően:
|
|
|
Amennyiben igen, mennyi idő alatt (becslés):
|
|
|
e) Testsúlycsökkentő technikák egyéb (fent nem feltüntetett) típusai, melyeket kipróbált:
|
|
A következőkön alapulnak:
|
|
|
Hatás:
|
|
|
Amennyiben igen, az elért súlycsökkenés kg-ban:
mennyi idő alatt:
|
|
Ismételt hízás a fogyás befejezését követően:
|
|
|
Amennyiben igen, mennyi idő alatt (becslés):
|
|
|
1) Általában hogyan érzi magát? Jelölje meg kérem azt a választ, amely leginkább tükrözi az ön általános állapotát. Több választ is megjelölhet.)
|
|
a) Általánosan nincs elegendő energiám.
|
|
|
b) Általában elegendő energiám van, de a nap folyamán vannak olyan pillanataim, amikor teljesen energia nélkül vagyok.
|
|
|
c) Alvászavarokkal küszködök, pl.: nehezen alszom el, ismételten felébredek éjszaka, kora reggel ébredek és aztán már nem tudok elaludni, még ha nem is vagyok kialudva.
|
|
|
d) Evés után néhány órával ismét éhes vagyok.
|
|
|
e) Gyakori hangulatváltakozásban szenvedek.
|
|
|
f) Ha éhes vagyok, ingerültebb, vagy fáradtabb vagy bágyadtabb vagyok.
|
|
|
g) Nem tudok koncentrálni.
|
|
|
h) Fáradtnak érzem magam még akkor is, ha kellően kialszom magam (legalább 8 óra alvás).
|
|
|
i) Fájnak az izületeim.
|
|
|
j) Hajlamos vagyok a fertőzésekre (megfázás, nátha és hasonló).
|
|
|
2) Miért akarja csökkenteni a testsúlyát?
|
|
a) Egészségügyi okok miatt.
|
|
|
b) Esztétikai okok miatt.
|
|
|
c) Mindkét feltüntetett ok miatt.
|
|
|
3) Az étkezési szokásai
|
|
a) Ön „édesszájú“?
|
|
|
b) Szereti a zsíros és rántott ételeket?
|
|
|
c) A sósakat szereti?
|
|
|
d) Ha olyan ételt kap, amit szeret, képes egészen a hányingerig túlenni magát?
|
|
|
e) Eszik, ha stresszes (az evést nyugtatásból és a gondok elűzésére végzi)?
|
|
|
f) Éjszaka olyan éhségre ébred, ami arra kényszeríti, hogy keljen fel és lakjon jól?
|
|
|
g) Naponta fogyaszt alkoholt (sört, bort, pálinkát)?
|
|
|
h) Dohányzik? Pozitív válasz esetén írja le a napi cigaretta-mennyiséget:
|
|
|
i) Rendszeresen használ egyéb, függőséget okozó anyagot?
|
|
|
Pozitív válasz esetén írja le, hogy melyeket:
|
|
j) Evés közben néz TV-t?
|
|
|
k) Mennyi vizet (ásványvizet, forrásvizet, asztali vizet) iszik naponta?
|
|
|
l) A vásárlásnál ügyel arra, hogy mit tartalmaz a megvett élelmiszer?
|
|
|
m) Előnybe helyezi a bioélelmiszert?
|
|
|
n) Milyen gyakran méri a testsúlyát?
|
|
|
4) A testmozgása és fizikai kondíciója
|
|
a) Pozitívan áll a fizikai tevékenységhez?
|
|
|
b) Van valamilyen egészségügyi korlátozása, amely kizárná önt a testmozgásból?
|
|
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa:
|
|
|
c) Elkezd lihegni lépcsőzésnél vagy dobra fel?
|
|
|
d) Rendszeresen tréningezik?
|
|
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa:
|
|
|
Hetente hányszor:
Testmozgás típusa:
|
|
e) Túlságosan elfárad bármilyen fizikai igénybevételtől?
|
|
|
f) Ha még nem végez testmozgást rendszeresen, milyen típusú rendszeres testmozgás lenne önnek elfogadható (pontosítsa):
|
|
|
Testmozgás fajtája:
|
|
Hetente hányszor tudna rá időt?
|
|
1) Betegségek
|
|
a) Szenved olyan betegségben, amely hosszútávú kezelést igényel?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa, hogy milyen betegségre volt hosszú ideig kezelve:
|
|
b) Tud valamilyen allergiáról, amiben szenved (ne feledkezzen el az élelmiszerallergiákról)?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa, hogy mire allergiás:
|
|
c) Tud valamilyen egyéb saját krónikus egészségügyi problémájáról az allergiákon kívül (például metabolikus betegségek, porphyria, cukorbetegség, hipoglikémia, phenylketonuria és hasonló)?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa:
|
|
d) Feküdt valamikor kórházban?
|
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa, hogy miért, és tüntesse fel az évet:
|
|
Év:
Kórházi kezelés oka:
|
|
Év:
Kórházi kezelés oka:
|
|
Év:
Kórházi kezelés oka:
|
|
Év:
Kórházi kezelés oka:
|
|
Év:
Kórházi kezelés oka:
|
|
e) Valamikor volt gyógykezelésen pszichiátrián?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa konkrétan:
|
|
f) Volt valamikor egészségügyi problémája a veséivel (vesekövek, fehérjehiány a vizeletben, vér a vizeletben és hasonló)?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa:
|
|
g) Volt valamikor egészségügyi problémája az epéjével vagy a májával (epekövek, epegörcs, epeműtét, sárgaság, mononukleózis, cirrózis, steatosis és hasonló?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa:
|
|
h) Volt valamikor egészségügyi problémája a szívével (aritmia, szívdobogásérzés, koszorúér-betegség, infarktus és hasonló)?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa:
|
|
i) Magas a vérnyomása?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa:
|
|
j) Valamikor volt egészségügyi problémája a húgysavval (köszvény)?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa:
|
|
k) Magas a koleszterinszintje és/vagy a trigliceridszintje?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa:
|
|
l) Vannak gondjai az emésztéssel (gyomorégés, felfúvódás, hajlam a hasmenésre vagy székrekedésre)?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa:
|
|
m) Van problémája a pajzsmirigyével?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa:
|
|
2) Gyógyszerek
|
|
a) Jelenleg szed valamilyen klasszikus, „vényre” kiírt gyógyszert?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa, hogy melyeket:
|
|
b) Jelenleg szed valamilyen, vény nélkül vásárolható gyógyszert vagy készítményt (pl.: étrendkiegészítőt, vitaminokat, ásványokat és hasonlót)?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa, hogy melyeket:
|
|
3) Család
|
|
a) Vérrokonságában valaki szenvedett vagy szenved elhízottságban vagy túlsúlyosságban?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa, hogy ki és milyen rokoni viszonyban áll önnel:
|
|
b) Vérrokonságában valaki áll kezelés alatt (vagy meghalt) szív-és érrendszeri betegségekben (például koszorúér-betegség, infarktus, magas vérnyomás és hasonló)?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa, hogy ki és milyen rokoni viszonyban áll önnel:
|
|
c) Vérrokonságában valaki áll kezelés alatt (vagy meghalt) cukorbetegségben?
|
Pozitív válasz esetén pontosítsa, hogy ki és milyen rokoni viszonyban áll önnel:
|